一、事故基本情況 - 2 -
(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況 - 2 -
1.事故單位(玻璃供應(yīng)商)情況 - 2 -
2.相關(guān)單位(玻璃采購方)情況 - 2 -
3.死者情況 - 2 -
(二)事故發(fā)生單位業(yè)務(wù)合同關(guān)系 - 3 -
(三)事故發(fā)生單位安全管理情況 - 3 -
(四)事故發(fā)生經(jīng)過 - 3 -
(五)事故現(xiàn)場情況 - 5 -
1.事故位置 - 5 -
2.玻璃放置情況 - 5 -
(六)傾倒的玻璃重量計算 - 8 -
(七)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況 - 8 -
二、事故應(yīng)急處置及評估情況 - 8 -
(一)事故信息接報及響應(yīng)情況 - 8 -
1.區(qū)總值班室處置情況 - 8 -
2.區(qū)公安分局處置情況 - 9 -
3.區(qū)應(yīng)急管理局處置情況 - 9 -
4.西區(qū)街道辦處置情況 - 9 -
5.區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局處置情況 - 10 -
(二) 事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況 - 11 -
(三)醫(yī)療救治和善后情況 - 11 -
(四)事故應(yīng)急處置評估 - 12 -
三蚪缀、事故原因分析 - 12 -
(一)事故直接原因 - 12 -
(二)直接原因分析 - 12 -
(三)其他可能因素排除 - 13 -
(四)間接原因分析 - 13 -
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題 - 13 -
五恕出、監(jiān)管部門及履職情況 - 14 -
六询枚、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 - 15 -
(一)建議免予追究責(zé)任人員 - 15 -
(二)建議給予行政處罰單位 - 15 -
(三)建議行政處罰人員 - 15 -
七违帆、事故主要教訓(xùn) - 16 -
八、事故整改和防范措施 - 16 -
(一)強(qiáng)化裝修材料(玻璃)卸貨轉(zhuǎn)運(yùn)作業(yè)的安全管理金蜀。 - 16 -
(二)吸取事故教訓(xùn)刷后,將事故通報全區(qū)在建項目 - 17 -
大亞灣西區(qū)恒靜隔音科技有限公司“6·4”一般其他傷害事故調(diào)查報告
2023年6月4日上午7:20分許,在西區(qū)街道自在城花園小區(qū)外人行道上發(fā)生一起轉(zhuǎn)運(yùn)玻璃致1人受傷死亡事故渊抄,直接經(jīng)濟(jì)損失145萬元尝胆。
2023年6月5日,惠州市安全生產(chǎn)委員會辦公室辦對該起事故進(jìn)行掛牌督辦禁妓,下發(fā)了《惠州市安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于對大亞灣自在城花園小區(qū)“6·4”一般其他傷害事故調(diào)查處理工作掛牌督辦的函》(惠安辦函〔2023〕20號)环壳。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會立即成立了大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道自在城花園“6·4”事故調(diào)查組(以下簡稱“調(diào)查組”)。由區(qū)安委辦副主任唧痴、區(qū)應(yīng)急管理局副局長吳錦紅任組長乞瑰,成員由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察工委、區(qū)黨建工作辦公室噩五、區(qū)公安分局排击、區(qū)社會事務(wù)管理局、區(qū)應(yīng)急管理局鳞乏、西區(qū)街道辦等部門人員組成舔伴,并邀請相關(guān)專家參與滨靴。
調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定绝绊,以及生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)巴疾、實事求是收斑、注重實效”的原則組織調(diào)查。通過對事故現(xiàn)場勘查玲躯、調(diào)閱相關(guān)檔案材料据德、詢問筆錄、事故原因分析跷车、專家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查棘利,調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任朽缴,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議善玫,總結(jié)了事故的主要教訓(xùn),提出了事故防范措施建議密强,現(xiàn)將情況報告如下:
調(diào)查認(rèn)定茅郎,大亞灣西區(qū)恒靜隔音科技有限公司“6·4”事故是一起因建材玻璃傾倒擠壓造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一或渤、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1.事故單位(玻璃供應(yīng)商)情況
深圳市恒靜隔音科技有限公司(下稱“深圳恒靜公司”)系冗,成立日期:2021年3月17日奕扣,企業(yè)統(tǒng)一社會信用代碼:91440300MA5GN45L02,類型:有限責(zé)任公司掌敬,法定代表人:陳岱瑜惯豆,注冊資本:500.0000萬元,企業(yè)規(guī)模:小型犀刀,住所:深圳市龍崗區(qū)寶龍街道同心社區(qū)同慶路8號A3廠房301堆浴,經(jīng)營項目:研發(fā)設(shè)計生產(chǎn)銷售隔音材料、隔音門窗督赡、隔音屏哭逻。公司總經(jīng)理及業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人:何深庭。
2.相關(guān)單位(玻璃采購方)情況
惠州大亞灣康成房地產(chǎn)開發(fā)有限公司(下稱“大亞灣康成公司”)磷可,成立日期:2009年5月13日躬筐,企業(yè)統(tǒng)一社會信用代碼:91441300690451326F,類型:其他有限責(zé)任公司荸刁,法定代表人:林潤雨帅忌,注冊資本:9090.9090萬元,企業(yè)規(guī)模:中型态措,住所:惠州大亞灣西區(qū)龍山五路1號自在城花園1棟1層03號房此幕,經(jīng)營范圍:房地產(chǎn)開發(fā)。現(xiàn)場業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人:張本祥桑抱。
3.死者情況
陳楚斌签缸,男,33歲左腔,6月3日唧垦,深圳恒靜公司總經(jīng)理助理陳煥桂聯(lián)系陳楚斌(其兩人為老鄉(xiāng)關(guān)系),臨時雇用其為深圳恒靜公司玻璃裝卸工液样,約定由陳楚斌再叫兩個人(報酬2000元)振亮,第二天(6月4日)早上時候到城花園小區(qū)27棟東側(cè)人行道將玻璃打包箱中的玻璃搬運(yùn)到25棟、26棟裝修現(xiàn)場(約200米)鞭莽。
(二)事故發(fā)生單位業(yè)務(wù)合同關(guān)系
2022年3月31日,大亞灣康成公司(甲方)和深圳恒靜公司(乙方)簽訂《自在城花園二期C地塊C3區(qū)域(25坊秸、26、27澎怒、36棟)玻璃供貨合同》褒搔,合同第十一條第一項約定:由深圳恒靜公司負(fù)責(zé)自在城花園二期C地塊C3區(qū)域玻璃供貨,并需將貨物運(yùn)達(dá)至甲方指定地點丹拯,貨物在安裝驗收合格前所有權(quán)不轉(zhuǎn)移站超,滅失、損壞等風(fēng)險由乙方承擔(dān)。
(三)事故發(fā)生單位安全管理情況
深圳恒靜公司制定了《安全管理制度》死相、《玻璃裝卸安全操作規(guī)程》洪洪、《安全教育培訓(xùn)制度》等,但未按規(guī)定落實相關(guān)安全管理制度丘三,未對臨時聘請的工人開展安全教育培訓(xùn)和玻璃裝卸安全操作規(guī)程的培訓(xùn)极谚。據(jù)其《玻璃裝卸安全操作規(guī)程》規(guī)定,木箱玻璃開箱時许辖,現(xiàn)場作業(yè)人員應(yīng)不少于2個人同時作業(yè)疲些,事發(fā)當(dāng)天,現(xiàn)場僅有陳楚斌一人開箱作業(yè)贮猛,現(xiàn)在未有安全管理人員督促落實《玻璃裝卸安全操作規(guī)程》眷抠,及時發(fā)現(xiàn)和制止工人違規(guī)作業(yè)的行為。
(四)事故發(fā)生經(jīng)過
2023年6月3日闺蜈,玻璃供應(yīng)商深圳恒靜公司將玻璃箱運(yùn)至自在城花園二期C地塊C3區(qū)域東側(cè)人行道上(事故位置)漏踊,由于卸貨點距離約定的交貨地點有一定距離,且搬貨叉車不便通行昵人,因此公司負(fù)責(zé)人何深庭決定采取人工拆箱后分塊運(yùn)輸至指定交貨點的方式娱畔,便安排陳煥桂找?guī)讉€臨時工卸貨搬運(yùn)。當(dāng)天晚上誊酌,陳煥桂找了其老鄉(xiāng)陳楚斌(事故當(dāng)事人)及黃裔淋部凑、孫明玲共3人,計劃在第二天(6月4日)上班后開始用人力搬運(yùn)玻璃碧浊。
6月4日早上7時10分許涂邀,當(dāng)事人陳楚斌首先到達(dá)人行道上玻璃箱堆放位置,此時另外2個工友黃裔淋和孫明玲還未到場辉词,陳楚斌便獨自開始拆除玻璃包裝箱必孤,并分拆尺寸不同的玻璃猾骡。7時20分許瑞躺,在附近工作的園林工人黃興林聽到聲響,便和工友韋良珍趕去查看兴想,發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人陳楚斌被一堆玻璃(共9塊較寬大的玻璃)壓住了胸部幢哨,其面朝玻璃,頭部及肩部外露著嫂便,背部依靠在較矮的玻璃箱上面捞镰,人無反應(yīng)、無流血痕跡毙替。于是岸售,黃興林及韋良珍2人試圖抬開玻璃,由于9塊玻璃太重而無法同時抬起弯枢,在附近的另一名工友沈加波也趕來玖远,3人便只能一塊一塊地將玻璃搬開扶正坦妙。7時25分許,在搬開玻璃的救援過程中,當(dāng)事人陳楚斌的另外兩個工友黃裔淋和孫明玲到了附近契惶,黃興林呼喊兩人也加入了救援璃帘。5人扶正了傾倒的玻璃,并找了木方卡住了玻璃上部以防再次傾倒驳蒙;隨后熬魄,當(dāng)事人工友黃裔淋撥打了120。7點45分許组缎,120抵達(dá)現(xiàn)場急救滔壳,經(jīng)搶救無效后現(xiàn)場宣告當(dāng)事人陳楚斌死亡。
(五)事故現(xiàn)場情況
1.事故位置
事故發(fā)生地點位于大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道龍山五路自在城花園小區(qū)27棟東側(cè)人行道花壇旁地面朴轰,與東側(cè)龍山五路水平距離27.15米碘父、與花壇南側(cè)邊緣垂直距離6.20米。當(dāng)事人具體位置被發(fā)現(xiàn)于兩個玻璃打包箱之間(間距約為1.05米)续誉,其中較高的玻璃箱(高度1.55米)已被拆除部分包裝莱没,較低的玻璃箱(高度0.80米)完整未拆封。(詳見圖1)