全球每年約有1700萬(wàn)人死于心血管疾病（CVD），心律失常是導(dǎo)致心血管并發(fā)癥和心臟性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)增加的重要原因。心律失持觯可增加致殘率、死亡率毒沥，降低患者的生活質(zhì)量婚乌，產(chǎn)生高昂的衛(wèi)生保健費(fèi)用。

歐洲的心臟節(jié)律協(xié)會(huì)（EHRA）和美國(guó)的全國(guó)醫(yī)院門(mén)診（NHAMC）都進(jìn)行過(guò)有關(guān)急診心律失常方面的調(diào)查擒蝎，但我國(guó)尚缺乏急診心律失常處理的相關(guān)數(shù)據(jù)中姜。為此，筆者曾在北京市內(nèi)有代表性的三家醫(yī)院（阜外醫(yī)院跟伏、宣武醫(yī)院丢胚、普仁醫(yī)院）進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)急診快速型心律失常處理的現(xiàn)況調(diào)查，共納入250名快速型心律失常急診就診且需立即處理的患者∈馨猓現(xiàn)將調(diào)查及處理心律失常過(guò)程中遇到的常見(jiàn)問(wèn)題携龟，及依據(jù)現(xiàn)行指南對(duì)處理方式的總結(jié)呈現(xiàn)出來(lái)兔跌，以期為臨床醫(yī)生提供參考。

房顫病人來(lái)了 大家怎么用藥

筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)骨宠，房顫是最常見(jiàn)的急診快速型心律失常就診病因浮定，占68.8%（172例）。其次是室上速和室性心動(dòng)過(guò)速层亿，分別占16.4%和9.2%。納入的快速型心律失常包括房性心動(dòng)過(guò)速立美、房顫/房撲匿又、室上速、室速和室顫等建蹄。入選患者最終心律失常終止稿屏、好轉(zhuǎn)、無(wú)變化及死亡的比例分別為56.0%饿严、40.0%滋冀、3.2%和0.8%。

在用藥處理方面調(diào)查發(fā)現(xiàn)缓墅，在陣發(fā)性室上速處理中凿食，用藥最多為普羅帕酮（60.4%），胺碘酮和維拉帕米也較常用挑单。各指南中對(duì)于普羅帕酮治療室上速的評(píng)價(jià)不一馒俊，我國(guó)《心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)》中推薦普羅帕酮和維拉帕米作為終止室上速的首選藥物。而在歐美國(guó)家中因普羅帕酮靜脈用藥較少唾莲，歐美指南并未將普羅帕酮列為急診處理室上速的用藥避揍。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，房速瘩此、房撲蔓嚷、房顫在各醫(yī)院用藥均以胺碘酮為主，胺碘酮也因其在轉(zhuǎn)復(fù)和節(jié)律維持的良好表現(xiàn)在指南中備受推崇愧理。

在調(diào)查中雕蔽，室速、寬QRS心動(dòng)過(guò)速的靜脈用藥大部分是胺碘酮奕污，偶爾應(yīng)用艾司洛爾萎羔、利多卡因、硫酸鎂等碳默。對(duì)于寬QRS心動(dòng)過(guò)速贾陷，現(xiàn)行的指南推薦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)首選電復(fù)律，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)可應(yīng)用胺碘酮或利多卡因嘱根。

對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者還可考慮普魯卡因胺髓废、索他洛爾巷懈、腺苷、β受體阻滯劑和維拉帕米等慌洪。

心律失常轉(zhuǎn)歸 藥物表現(xiàn)如何

此外顶燕，筆者分別統(tǒng)計(jì)了常見(jiàn)藥物對(duì)于心律失常轉(zhuǎn)歸的比例。例如冈爹，普羅帕酮在終止室上速涌攻、房顫的比例分別為72.4%、66.7%枪蜕。維拉帕米終止室上速的比例為80.0%鹊尤。胺碘酮在終止室上速、房速农泊、房撲衣剂、房顫及室速/寬QRS心動(dòng)過(guò)速的比例分別為77.8%、85.7%碰蚂、70.0%惊派、50.9% 及 72.2%。在房顫患者應(yīng)用室率控制的藥物地爾硫卓和西地蘭中竣楼，仍有部分房顫能夠終止發(fā)作送服，比例分別為33.3%和20.6%。

在調(diào)查的設(shè)計(jì)過(guò)程中穿汽，筆者將具有心力衰竭病史遥附、冠心病、先心病题束、肺心病跋岳、肺血管病、心肌病秸抚、瓣膜病的患者定義為合并器質(zhì)性心臟病的患者速和，其中合并器質(zhì)性心臟病的有136例（54.4%），非器質(zhì)性心臟病患者111例（44.4%）剥汤，不確定是否合并器質(zhì)性心臟病患者3例（1.2%）颠放。房顫 /房撲患者合并器質(zhì)性心臟病有98例（56%），不合并器質(zhì)性心臟病有76例（43%）吭敢。室速/寬QRS心動(dòng)過(guò)速患者合并器質(zhì)性心臟病有16例（70%）碰凶，不合并器質(zhì)性心臟病有7例（30%）。

筆者另單獨(dú)比較了胺碘酮在器質(zhì)性和非器質(zhì)性心臟病患者中的用藥比例鹿驼，發(fā)現(xiàn)房顫/房撲患者是否合并器質(zhì)性心臟病欲低，在胺碘酮使用上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.478）。而室速/寬QRS心動(dòng)過(guò)速患者若存在器質(zhì)性心臟病畜晰，則使用胺碘酮明顯增多（P=0.005）砾莱。

抗凝藥未普及 提升空間很大

筆者還有針對(duì)性地對(duì)時(shí)下廣受關(guān)注的抗凝問(wèn)題設(shè)計(jì)了調(diào)查方案瑞筐。在參與抗凝調(diào)查的159例非瓣膜病房顫/房撲患者中，CHADS2-VASc評(píng)分≥2分有125例腊瑟，其中102例（81.6%）接受抗凝治療（主要為急診期使用低分子肝素）聚假，最終應(yīng)用口服抗凝藥僅有18例（14.4%）。CHADS2-VASc評(píng)分為1分有19例僚尚，其中14例（73.7%）接受抗凝治療骂妻，最終有4例（21.1%）接受口服抗凝藥物。

而在15例CHADS2-VASc評(píng)分為0分的患者中火毕，有13例（86.7%）接受抗凝治療和3例接受口服抗凝藥物（20.0%）傀蒲，此時(shí)抗凝在使用具有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物時(shí)是正確的，且建議轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝4周剃炬，無(wú)需長(zhǎng)期抗凝。在急診的非瓣膜病房顫/房撲患者中幢戳，離開(kāi)急診時(shí)應(yīng)用口服抗凝藥物的僅有25例（15.7%）莫诲，說(shuō)明了目前抗凝藥應(yīng)用不夠充分或提前終止抗凝治療的情況在臨床上非常普遍。

對(duì)于106例患者未接受口服抗凝藥物治療的原因外抓，筆者也進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)查撇涡。就醫(yī)生而言，未建議患者門(mén)診或心內(nèi)科評(píng)價(jià)長(zhǎng)期抗凝是主要原因蜓呀，可能是由于住院時(shí)間太短糜曲、急診環(huán)境復(fù)雜、醫(yī)患溝通受限等導(dǎo)致這一現(xiàn)狀發(fā)生避诽。此外龟虎，醫(yī)生建議抗血小板、擔(dān)心出血及認(rèn)為無(wú)抗凝指征的錯(cuò)誤判斷也是常見(jiàn)原因沙庐。就患者而言鲤妥，因患者拒絕、不方便監(jiān)測(cè)INR和患者選用抗血小板藥物拱雏，是三個(gè)未用抗凝的主要因素棉安。

其他少見(jiàn)理由還包括擔(dān)心費(fèi)用不用新型口服抗凝藥，無(wú)法獲得新型口服抗凝藥铸抑，腫瘤病史贡耽，各種類(lèi)型的出血病史（胃腸道、陰道出血鹊汛、血尿蒲赂、視網(wǎng)膜出血），肝腎功能不全柒昏，擬近期外科或介入手術(shù)等凳宙。所以属圃，因患者依從性等主觀因素進(jìn)一步減少了抗凝的普及率。就目前而言尽诀，急診處理房顫/房撲后口服抗凝藥普及率的提升叉砰，還有很多方面需要完善。

筆者在調(diào)查過(guò)程發(fā)現(xiàn)陆宝，目前急診快速型心律失常的處理與現(xiàn)行指南大致保持一致众抽，但仍存在較多不夠規(guī)范的方面亟待改進(jìn)，尤其對(duì)于藥物選擇和房顫抗凝方面坑状，還有很大的提升空間尺桅。因而，加大指南的普及力度和進(jìn)行大規(guī)模的調(diào)查却坦，是今后努力的方向裂瘤。

后記：該調(diào)查得到阜外醫(yī)院朱俊教授、楊艷敏教授殃练，宣武醫(yī)院秦儉教授薇雳、普仁醫(yī)院趙文獻(xiàn)教授的支持和幫助，在此表示感謝扫皱。